僧帽弁置換術
久留米大学外科
青柳成明

1) 心臓への到達法

 僧帽弁手術では、一般に良好な手術野の確保と到達の容易性から胸骨正中切開が用いられるが、小切開による部分的な胸骨切開や右開胸による到達も行われることがある。

2)人工心肺バイパスの確立と術中の心筋保護法

 上行大動脈および上下大静脈にカニューレを挿入して人工心肺バイパスを確立する。僧帽弁手術では、右側左房切開の場合においても静脈還流を確保するため常に両大静脈にカニューレを挿入する。左房ベントは大動脈遮断後に挿入する。
 術中の心筋保護には、一般に冷却した晶質または血液心筋保護液を大動脈基部より反復投与するが、冠静脈洞より持続的に心筋保護液を注入する逆行性灌流も用いられる。また、冷却生理食塩水やIce slushによる局所冷却も併用される。

3) 僧帽弁への到達

 次の3つの方法が用いられている。
(1)右側左房切開
 右房を左側へ圧排し、後心房間溝を剥離して左房壁を露出する。右上肺静脈の左房への流入部の左房壁を切開し、上大静脈及び下大静脈背側方向へ延長する。
(2)経心房中隔的到達
 右房を切開後、卵円窩の中央部よりやや外側で心房中隔を切開し、上大静脈開口部及び左房下壁まで延長する。
(3)上方中隔切開
 右房前面から右心耳を経て左房上壁方向へ切開する。次ぎに、卵円窩から心房中隔を切開しこの切開を上内側に向けて筋性中隔を切開し、この切開と右心房切開を一致させる。この切開合流点から左房上壁を大動脈基部よりやや距離を置き、左心耳の基部へ向かって切開を延長する。

4) 僧帽弁の切除と人工弁による置換

(1)僧帽弁の展開
 左房切開後、左房ベントを左下肺静脈口へ挿入し、手術台を左側へ回転させて僧帽弁を視野に入れる。
(2)僧帽弁の切除
 両弁尖に掛けた支持糸を牽引しつつ前尖中央部(術者からみて12時方向)において弁輪から3〜4 mmのレムナントを残して切開(図1)を始め、レムナントを残しながら弁輪に沿って3時及び9時方向まで延長したところで弁尖を左房側へ翻転すると弁下組織が観察できるので、腱索─乳頭筋移行部において腱索を切離(図2)する。さらに切開を進め、僧帽弁を左房側へ翻転して僧帽弁の左室側から後尖弁輪を確認し、左室壁に直接付着する腱索は弁輪側へ残しながら、弁輪に沿って切開をすすめ僧帽弁を切離する。
 後尖の弁下組織を温存する場合は、前尖切開を前後の交連部から僧帽弁口へ切り込んで前尖を遊離した後、前尖に付着する腱索を乳頭筋への移行部で切離する。両弁尖の弁下組織を温存する場合は、前尖の切開を交連部まで行い、その後、前尖を中央部で前後乳頭筋からの腱索が付着する二つの部分に分割する。余分な弁尖は切除し、腱索が付着する部分のみを3時と9時方向の弁輪に固定する。
(3)弁輪への糸掛け
 人工弁の縫着には、プレジェット付きの2-0ポリエステル糸を左房側より左室側へ刺入する翻転マットレス縫合が一般に行われる。
 4〜5時方向の後尖弁輪部から時計回りに左房壁を少し掬いながら弁輪に刺入し、弁輪と左室心筋の移行部に刺出(図3)する。後尖の弁下組織を温存した場合は、弁輪に掛けた糸を弁輪直下の弁尖を通して左房側へ刺出し、弁尖rough zoneにおいて左房側から左室側へ通し再び左房側へ刺出し弁尖を折りたたむように縫合糸を掛ける。10〜2時方向では大動脈弁が近接しているため弁輪に確実に刺入する。
(4)人工弁サイズの計測
 人工弁サイザーが弁輪を容易に通過する最大径の人工弁を選択する。
(5)人工弁の縫着
 機械弁では縫合輪を4等分した部に目印が付けられているので、前尖の中央部の弁輪に掛けた縫合糸を基点に全縫合糸を4等分し、対応する人工弁の縫合輪に順次通していく(図4)。人工弁縫合輪に通した縫合糸を牽引しながら人工弁を弁輪まで下ろし、縫合糸の弛みないことを確認した後、結紮する。結紮が終了したところで弁葉運動に障害がないことを確認する。なお、人工弁の縫着方向は、二葉弁の2つのピボットが前尖と後尖弁輪の中央部に向くantianatomical orientationが一般的である。
 生体弁では、strutが左室流出路へ突出するのを防止するように2つのstrutの間が左室流出路に向かう位置に縫着する。この場合、残りの一つのstrutが左室後壁へ向かう位置となる。弁輪に掛けた縫合糸を3等分し、対応する3つのstrut間の人工弁縫合輪に通すが、はじめに後尖側半周の縫合糸を縫合輪に通し、strutに縫合糸が絡まないよう牽引しながら人工弁を弁輪へ下ろす。生体弁を翻転し後壁側のstrutに縫合糸の絡みがないことを確認した後、縫合糸を両端の各1本を残して結紮する。次に前尖側の全ての縫合糸を縫合輪に通した後、残りの縫合糸を結紮する。
 最後に左房ベントを人工弁を通して左室内へ挿入し、左心系の空気抜きの準備をする。

5)左房切開部の閉鎖

 左房は連続縫合で閉鎖するが、縫合閉鎖が終わる直前に左心ベントを停止し左心系に血液を充満させるとともに肺の加圧を行って心内の空気を十分に排除した後、完全に閉鎖する。

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