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冠動脈手術の生命予後改善効果に関するエビデンス

三井記念病院 心臓血管外科
大野 貴之




冠動脈疾患の治療方法としては薬物治療に加え冠動脈バイパス術(CABG)とカテーテル治療(PCI)の2つが大きな柱である。侵襲性の点ではPCIが絶対的に有利な立場にあるため、CABGの治療効果をPCIと比較して検討する必要がある。冠動脈疾患の治療目的は1. 狭心症の寛解と2. 冠動脈疾患による死亡の予防であるので治療効果に関しても狭心症再発予防効果と生命予後改善効果を区別するのが適当と考えられる。狭心症再発予防効果に関しては薬剤溶出性ステント(DES)の出現による再狭窄率の低下によりCABGの果たす役割は相対的に低くなる可能性がある。また急性心筋梗塞も解剖学的・技術的に可能なら早急に責任病変の治療が行える点でPCIの良い適応である。従って今後はCABGの生命予後改善効果をどの患者にどの時期に行使すべきかを考慮することが手術適応を決定する際に重要となってくることが予想される。

1 PCIの生命予後改善効果

1.1 Balloon-only PCI vs. Conservative Medical Therapy

表1 :薬物治療と比較したPTCA後心事故のリスク比
表1 :薬物治療と比較したPTCA後心事故のリスク比

2000年に発表された6本の無作為化比較試験(1904人)を統合したメタアナリシス1) の結果ではballoon-only PCIは薬物治療と比較して狭心症再発予防効果はあるものの生命予後を改善せず、心筋梗塞発症のリスクも軽減しないことが示された。さらにballoon-only PCIによりその後のCABGが必要となる可能性が高くなることが示された。その後2005年に発表された11本の無作為化比較試験(2950人)を統合したメタアナリシス2) の結果でも生命予後、心筋梗塞発症に関しては同様の結果が示されたが、CABG、balloon-only PCIの必要性に関しては差を認めなかった(表1)2)

1.2 Bare-Metal Stents (BMS) vs. Optimal Medical Therapy

図1 :(A) 4.6年の全死亡・非致死的心筋梗塞発症率はPCI群19.0%、薬物治療群18.5% (B) 4.6年の全死亡率はPCI群7.6%、薬物治療群8.3% (C) 4.6年の急性冠症候群発症率はPCI群12.4%、薬物治療群11.8% (D) 4.6年の急性心筋梗塞発症率はPCI群13.2%、薬物治療群12.3%

2007年に発表された無作為化比較試験(COURAGE Trial)(2287人)の結果では危険因子・冠動脈疾患に対する積極的治療(optimal medical therapy)に加えPCI with BMS(一部DES)を施行しても生命予後、急性冠症候群、心筋梗塞発症リスクは改善しなかった (図1)3)

1.3 Routine Stenting with BMS vs. Provisional Stenting with BMS

2003年に発表された29本の無作為化比較試験(9918人)を統合したメタアナリシス4)の結果から積極的なBMS留置は再狭窄予防効果を認めるが、生命予後改善効果、心筋梗塞発症抑制効果は認めないことが報告された。

1.4 DES vs. BMS

図2B:心筋梗塞回避生存曲線
図2B:心筋梗塞回避生存曲線
図2A:生存曲線
図2A:生存曲線

2004年に発表された11本の無作為化比較試験(5103人)を統合したメタアナリシス5)の結果からDESはBMSと比較して再狭窄予防効果を認めるが、生命予後改善効果、心筋梗塞発症抑制効果は認めないことが報告された。また2006年に発表された17本の無作為化比較試験(8221人)を統合したメタアナリシス6)の結果からBMSと比較してDESが生命予後を悪化させる可能性があることが報告された。2007年に発表された14本の無作為化比較試験(4958人)を統合した研究7) でもsirolimus-eluting stents(SES)はBMSと比較して再狭窄予防効果を認めるが、生命予後改善効果(図2A7))、心筋梗塞発症抑制効果(図B27)は認めないことが報告された。

図3 :ランドマーク解析 
図3 :ランドマーク解析 ステント留置後6ヶ月以内と6ヶ月以後リスク補正後死亡率 Bare-metal sentと比較したDrug-eluting sentの死亡リスク比(RR)(95% 信頼区間)

スウェーデンから2003年1月から2004年12月の間にステント留置を受けた全ての患者(DES:6033人、BMS:13,738人)のレジストリーデータを解析した大規模コホート研究8)が発表された。BMSと比較してDESは再狭窄予防効果を認めるが、6ヶ月目からは死亡率 (図38))が有意に高いことが示された。しかしその後2007年欧州心臓病学会において追跡期間を1年間延長した結果では死亡率に有意差を認めないことが報告された。更にカナダから2003年12月から2005年3月の間にステント留置をうけた患者(DES:5106人、BMS:8247人)のレジストリーデータを解析した大規模コホート研究9) が発表された。心筋梗塞発症率に有意差を認めなかったが生存率はDES留置群で有意に良好であった。

2 CABGの生命予後改善効果

2.1 CABG vs. Conservative Medical Therapy

図6 :サブグループ別10年後生命予後延長期間(月)
図6 :サブグループ別10年後生命予後延長期間(月)
図5 :生存曲線
図5 :生存曲線

1994年に発表された7本の無作為化比較試験(2649人)を統計的に併合したメタアナリシス10)から早期CABGの選択は薬物治療と比較して生命予後を改善することが示されている。この生命予後改善効果は術後3年目では明らかではないが、5年、7年、10年では明らかであった(図510))。またこの効果は左冠動脈主幹部病変を伴った場合に最も大きいことが報告されている(図610))。

2.2 CABG vs. Balloon-only PCI

図7 :初回血行再建術後1,3,5,8年目のリスク差(risk difference) 研究全体(A)と多枝病変(B) 太線は95%信頼区間を表す 死亡率は研究全体ではそれぞれ3.0%,4.7%,7.1%,13.7%,多枝病変では3.4%,5.3%,8.9%,15.8%
図7 :図7 :初回血行再建術後1,3,5,8年目のリスク差(risk difference) 研究全体(A)と多枝病変(B) 
太線は95%信頼区間を表す 死亡率は研究全体ではそれぞれ3.0%,4.7%,7.1%,13.7%,多枝病変では3.4%,5.3%,8.9%,15.8%

2003年に発表された13本の無作為化比較試験(7964人)を統合したメタアナリシス11)の結果から5年目ではBalloon-only PCI施行群と比較してCABG施行群の死亡率が低いことが(RD=1.9%, CI 0.33%-3.4%, P=0.018) (図7A11))、多枝病変患者では5年目、8年目の死亡率が低いことが示された (RD 2.3%, CI 0.29%-4.3%, P=0.025 at 5 years, RD 3.4%, CI 0.32%-6.4%, P=0.03 at 8 years)(図7B11))。また左冠動脈前下行枝近位部の1枝病変患者でも5年目の死亡率がCABG施行群で低かった(RD 5.6%, CI 0.19%-11%, P=0.042)。しかしこのメタアナリシスに含まれた無作為化比較試験はCABG の生命予後改善効果が最も効果的と考えられる左冠動脈主幹部病変合併患者を含んでいない。

2.3 CABG vs. BMS

図8 :リスク補正後生存曲線 左冠動脈前下行枝(LAD)を含まない 2枝病変(A)、近位LAD病変を含む2枝病変(B)、近位LAD病変を含む3枝病変(C) グラフ内数値は1年目、2年目、3年目生存率を示す。 心拍出率、糖尿病、心不全、COPD、頚動脈疾患、ASO、ショック、腎不全、脳血管障害、年齢、性別に対してリスク補正した。
図8 :リスク補正後生存曲線 左冠動脈前下行枝(LAD)を含まない 2枝病変(A)、近位LAD病変を含む2枝病変(B)、近位LAD病変を含む3枝病変(C)
グラフ内数値は1年目、2年目、3年目生存率を示す。 心拍出率、糖尿病、心不全、COPD、頚動脈疾患、ASO、ショック、腎不全、脳血管障害、年齢、性別に対してリスク補正した。

2002年無作為化比較試験であるSoS study(988人)12)の結果、1年から3年の経過観察でCABGはPCIと比較して死亡率は低いことが報告された(CABG vs. PCI, 2% vs. 5%, P=0.01)。しかし2005年無作為化比較試験であるARTS study(1205人)13)では5年死亡率は同等で(CABG vs. PCI, 8.3% vs. 7.6%, P=0.83)、2005年無作為化比較試験であるERACI II study(450人)14)でも5年死亡率は同等であった(CABG vs. PCI, 11.5% vs. 7.1%, P=0.182)。

アメリカ・ニューヨーク州で1997年1月から2000年12月の間に多枝病変に対してCABGを受けた37、212人とBMS留置を受けた22,102人の成績を比較したレジストリーによる約6万人に対する極めて大規模なコホート研究15)が発表された。BMS留置と比較してCABGはリスク補正した死亡率が左冠動脈前下行枝近位部を含む3枝病変(HR=0.64, CI=0.56-0.74)、2枝病変患者で共に低いことが示された(図815))。

2.4 CABG vs. DES (on-going trials)

左冠動脈主幹部病変に対するCABGとDESを比較するCOMBAT trial(1500人予定)、左冠動脈主幹部病変或いは3枝病変に対するSYNTAX trial(1800人予定)16)は現在進行中で、共に2011年に結果が判明する予定である。

3 糖尿病患者におけるPCIの生命予後改善効果

3.1 DES vs. BMS


図10:糖尿病患者の生存曲線
図10 :糖尿病患者の生存曲線
カッコ内は1440日目の生存率を表す P値はlog-rank試験にて算出した
図9 :糖尿病患者の生存曲線
図9 :糖尿病患者の生存曲線

204人の糖尿病患者を対象にした無作為化比較試験(DIABETES trial)17) から、DESはBMSと比較して糖尿病患者においても9ヶ月後のTLR率は低いことが示された(7.3% vs. 31.3%, P<0.001)。2007年に発表された14本の無作為化比較試験サブグループ解析(1411人)を統合したメタアナリシス7) の結果ではSESはBMSと比較し生命予後に有意差を認めなかったが(HR 1.27, 95%CI 0.83-1.95, P=0.26)(図97))、4本の無作為化比較試験サブグループ解析(428人)を統合したメタアナリシス18)では生命予後が不良であることが示された(HR 2.9, 95%CI 1.38-6.10, P=0.008)(図1018))。

4 糖尿病患者におけるCABG術の生命予後改善効果

4.1 CABG vs. Balloon-Only PCI

図12:リスク補正後生存曲線 HR=ハザード比
図12 :リスク補正後生存曲線 
図9 :糖尿病患者の生存曲線
図11:生存曲線

BARI studyの結果からPCIはCABGと比較すると糖尿病患者100人に対して5年間で15人、7年間で20人、10年間で22人死亡数が多いことが報告された(図11)19-21) 。2001年にNorthern New Englandグループから1992年から1996年の間に多枝病変の糖尿病患者に対してCABGを受けた2030人とBalloon-only PCIを受けた736人の成績を比較したレジストリーによるコホート研究22)が発表された。その結果Balloon-only PCIはCABGと比較してリスク補正した死亡率が高いことが示された(図1211))。またこのCABGの生命予後改善効果は3枝病変では認めるが(HR 2.02, 95%CI 1.04-3.91, P=0.038)、2枝病変では認めなかった(HR 1.33, 95%CI 0.84-2.1, P=0.22)。2003年に発表された4本の無作為化比較試験のサブグループ解析(537人)を統合したメタアナリシス11)の結果ではインスリンまたは経口血糖降下剤治療をうけている糖尿病患者では4年目ではCABGの生命予後改善効果を認めた(RD 8.6%, CI 2.2%-15%, P<0.01)。しかしこの効果は6.5年目では消失していた(図1311))。

図14:多枝病変・糖尿病患者に対するCABGと比較したPCI後5年から6年目の死亡ハザード比(95%信頼区間) ハザード比は★印以外はリスク補正後 BARI=Bypass-Angioplasty Revascularization Investigation, DM=diabetes mellitus, HR=hazard ratio, MAHI=Mid America Heart Institute, NNE=Northern New England database study, 3VD=3枝病変
図14 :多枝病変・糖尿病患者に対するCABGと比較したPCI後5年から6年目の死亡ハザード比(95%信頼区間)
図13:糖尿病患者と非糖尿病患者における初回血行再建術後(CABG vs. PTCA) 4年目と6.5年目のリスク差(risk difference) 太線は95%信頼区間を表す
図13:糖尿病患者と非糖尿病患者における初回血行再建術後(CABG vs. PTCA) 4年目と6.5年目のリスク差(risk difference) 太線は95%信頼区間を表す

糖尿病患者の生命予後に関してはPCIと比較してCABGが有利であるとの報告が優勢を占めている(図14)22)。しかし無作為化比較試験のサブグループ解析あるいは大規模コホート研究の結果であり、現在のところ強力なレベルのエビデンスを提供するメタアナリシス、無作為化比較試験は存在しない。

4.2 CABG vs. BMS

2005年ARTS study13)のサブグループ解析の結果、208人の糖尿病患者では5年死亡率に有意差を認めなかった(CABG vs. PCI, 8.3% vs. 13.4%, P=0.08)。しかしこの研究では糖尿病患者の定義は他の研究とは異なり薬物治療を受けている患者だけでなく食事治療のみを受けている患者も含まれている。またアメリカ・ニューヨーク州で1997年1月から2000年12月の間に多枝病変に対してCABGを受けたレジストリーによるコホート研究15)の結果、糖尿病患者12,347人とBMS留置を受けた5,585人の成績を比較したでは左冠動脈前下行枝を含む2枝病変、3枝病変で共にCABGの生命予後改善効果を認めたと報告している。

4.3 CABG vs. PCI with DES in Diabetic Patients (On-going trials)

多枝病変、糖尿病を合併した患者に対する無作為化比較試験(CARDIA23)、FREEDOM12)、CARDIS)が進行中である。FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) 24)は糖尿病と冠動脈疾患に対して薬物治療を積極的に行い、CABG群1200人、PCI with DES群1200人に無作為に分けて最短3年以上の成績を比較する試験である。Primary outcomeはall cause death+non-fatal infarction+stroke、secondary outcomeはsurvival (1,2,3 year), MACCE, QOL, costs and costs-effectivenessである。2011年に結果が判明する予定である。

5 生命予後改善効果を考慮したCABG手術適応

メタアナリシス、無作為化比較試験はエビデンスのレベルは高いが対象患者はハイリスク患者(冠動脈主幹部病変・低左心機能患者など)を除外しており、現実の臨床が反映されていない。またレジストリーによるコホート研究は現実の臨床を反映していると考えられるが、バイアスが生じやすく、またリスク補正すると治療効果が大きく示される可能性がある。これらの問題点を考慮した上で現時点では1. CABGはBalloon-only PCI、BMSと比較して生命予後改善が期待できる強力なエビデンスが存在するが、その効果は期間限定的である。2.DESの再狭窄率予防効果の改善に伴う生命予後改善・心筋梗塞発症予防効果を認める強力なエビデンスは未だ存在しない。と要約することができる。

図16:急性心筋梗塞発症前の冠動脈病変狭窄度
図16:急性心筋梗塞発症前の冠動脈病変狭窄度
図15:急性心筋梗塞発症前の冠動脈病変狭窄度
図15:急性心筋梗塞発症前の冠動脈病変狭窄度

糖尿病患者は生活習慣と社会環境の変化に伴って増加しており、2002(平成14年度)糖尿病実態調査によると糖尿病と強く疑われる人は約740万人で、糖尿病の可能性が否定できない人を合わせると約1,620万人に達する25)。糖尿病患者の平均寿命は約10年から15年短いことがわかっており26)、一般日本人の死因としては悪性新生物が第1位であるのに対して糖尿病患者では冠動脈疾患が占めている。フィンランドの大規模コホート研究から糖尿病患者は心筋梗塞の既往がなくとも、その既往を持つ非糖尿病患者と同程度の死亡のリスクを持っていることが報告された(the idea of diabetes as a coronary equivalent) (図15)27,28) 。また非糖尿病患 ものと比較して、不安定狭心症を発症した糖尿病患者では心筋梗塞を合併しやすいこと、心筋梗塞を合併すれば死亡する可能性が高いことが知られている。急性冠症候群(不安定狭心症または非Q 波心筋梗塞)発症した8013人を対象としたOASIS registryでは糖尿病は死亡の相対リスクを57%増加させ29)、心原性ショックを合併した心筋梗塞を発症した1163人を対象としたSHOCK trial registryでも死亡率を増加させることが報告されている30)。従って糖尿病患者に対する冠動脈疾患治療の第1の目標は心筋梗塞発症・冠動脈疾患による死亡を予防し生命予後を改善することである。

図18:糖PCIが責任病変を治療するのに対しCABGが責任病変のみならず“将来”の新規病変を含んでバイパスする。このことが多枝病変患者では少なくとも中期成績はCABGが優勢であることに寄与していると考えられる。
図18:糖PCIが責任病変を治療するのに対しCABGが責任病変のみならず“将来”の新規病変を含んでバイパスする。このことが多枝病変患者では少なくとも中期成績はCABGが優勢であることに寄与していると考えられる。
図17:初回血行再建術後死亡率
図17:初回血行再建術後死亡率 心筋梗塞後の死亡率を糖尿病有無・CABG施行有無別に示した。CABGを受けていない患者はPTCAのみで治療されている。

急性心筋梗塞発症前の冠動脈の狭窄について4本の論文のメタアナリシスの結果、68%の患者で狭窄度は50%未満で、治療の対象となる70%以上の高度狭窄はわずか14%であった(図16)31)。さらに糖尿病患者ではCABGを受けていればPCIと比較して心筋梗塞発症後の死亡リスクが低くなることが分かっている (relative risk 0.09, CI 0.03-0.29, P<0.001)(図17)32)。この効果はPCIが現存する病変のみを治療するのに対しCABGが“将来”の新規病変も含んでバイパスすることにより“将来”の心筋梗塞を致死的なイベントでなくすることによると考えられる(図18)33)。従って「糖尿病患者のなかでも特に心筋梗塞を発症のリスクが高いグループがCABGの生命予後改善効果を効果的に享受することができる」と考えることができる。またCABGの生命予後改善効果が期間限定的であることを考慮すれば、患者の一生涯のなかで心筋梗塞発症・冠動脈疾患による死亡のリスクが高い時期に合わせてCABGを施行しPCIと排他的ではなく相補的に組み合わせる治療戦略も重要となる。


図、表
参考文献
  1. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2000;321:73-7.
  2. Katritsis DG, Ioannidis JPA. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: A meta-analysis. Circulation 2005;111:2906-2912.
  3. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1506-1516.
  4. Brophy JM, Belisle P, Joseph L, et al. Evidence for use of coronary stents. Ann Intern Med. 2003;138:777-786.
  5. Babapulle MN, Joseph L, Belisle P, et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomized clinical trials of drug-eluting stents. Lancet. 2004;364:583-91.
  6. Nordmann AJ, Briel M, Bucher HC. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;27:2784-2814.
  7. Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Analysis of 14 trials comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med. 2007;356:1030-9.
  8. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, et al. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med. 2007;356:1009-19.
  9. Tu JV, Bowen J, Chiu M, et al. Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario. N Engl J Med 2007;357:1393-402.
  10. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563-70.
  11. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: One- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304.
  12. The SoS investigators. Coronary artery bypass versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomized controlled trial. Lancet 2002;360:965-70.
  13. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five  year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:575-81.
  14. Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol. 2005;46:582-8.
  15. Hannan E, Racz MJ, Walford G, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med 2005;352:2174-83.
  16. Ong ATL, Serruys PW, Mohr FW, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J. 2006;151:1194-204.
  17. Sabate M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ, et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: The Diabetes and Sirolimus-Eluting Stent (DIABETES) trial. Circulation. 2005;112:2175-2183.
  18. Spaulding C, Daemen J, Boersma E, et al. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med. 2007;356:989-97.
  19. The BARI Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med. 1996; 335:217-25.
  20. The BARI Investigators. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1122-9.
  21. The BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomization trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-6.
  22. Niles NW, McGrath PD, Malenka D, et al. Survival of patients with diabetes and multivessel coronary artery disease after surgical and percutaneous coronary revascularization: results of a large regional prospective study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1008-15.
  23. Kapur A, Malik IS, Bagger JP, et al. The Coronary Artery Revascularization in Diabetes (CARDia) trial: Background, aim, and design. Am H J. 2005;149:13-9.
  24. Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM). Available at:
    http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00086450?order Accessed at June 3, 2007.
  25. 厚生労働省健康局「平成14年度糖尿病実態調査報告」. Available at:
    http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s0318-15.html Accessed at April 15, 2007.
  26. Booth GL, Kapral MK, Fung K, et al. Relation between age and cardiovascular disease in men and women with diabetes compared with non-diabetic people: a population-based retrospective cohort study. Lancet 2006; 368:29-36.
  27. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
  28. Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Type 2 diabetes as a “coronary heart disease equivalent”; An 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 2005;28:2901-2907.
  29. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000 Aug 29;102(9):1014-9.
  30. Shindler DM, Palmeri ST, Antonelli TA, et al. Diabetes mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000;36:1097-103.
  31. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657-71.
  32. Detre K, Lombardero MS, Brooks MM, et al. The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2000;342:989-97.
  33. Gersh BJ, Frye RL. Methods of coronary revascularization-Things may not be as they seem. N Engl J Med. 2005;352:2235-2237.