会員専用ページ | English
HOME > 手術手技と解説(心臓)> 大動脈弁置換術

大動脈弁置換術

東京女子医科大学東医療センター心臓血管外科教授
中野 清治




大動脈弁疾患では、主に大動脈弁置換術が行われる。手技自体は術者により多少の違いがあるが大方標準化されている。手術成績は高齢者を含め全般に安定しているが、大動脈炎症候群、マルファン症候群、感染性心内膜炎などの特殊な成因例、大動脈壁の正常の悪い例、狭小弁輪などでは手術に工夫が必要である。本ホームページでは主に、標準術式について解説する。

(1)心臓への到達

通常は胸骨正中切開で行われるが、胸骨部分切開で行うことも可能である。

(2)人工心肺の確立

手術は人工心肺下に行われる。ヘパリンを注入したのち送血管と脱血管を挿入し、まず人工心肺による体外循環を確立する。送血部位は原則として上行大動脈であるが、上行大動脈の壁の粥状硬化や石灰化がひどい場合は右の腋下動脈が使われる。脱血管は右心房に一本挿入すればよいが、右心房より上大静脈と下大静脈へ2本挿入する場合もある。心筋保護液の注入や心内操作後の空気抜きのためのカニューレを大動脈に挿入する。また、心臓の過進展を防ぎ、良好な視野を得るために血液を吸引するベントチューブを右の上肺静脈より左房へ、可能であれば左室に先端を挿入する。空気塞栓を予防するため、炭酸ガスを心嚢内に充満させる。また、人工心肺中の術野への出血を人工心肺へ戻すための吸引管を接続する。  これで手術の準備は完了し、次に大動脈を遮断して心停止とし、心筋保護を行う。

(3)心筋保護

高濃度のカリウムを含んだ心筋保護液で心停止させ、その後一定時間ごとに心筋保護液を注入する。心筋保護法は順行性と逆行性がある。順行性で行なう場合大動脈弁狭窄症では初回は大動脈へ挿入したカニューレから、二回目からは左右それぞれの冠動脈へ選択的に心筋保護液を注入する。大動脈閉鎖不全では初回から選択的冠潅流を行う。Valsalva洞の変形が強かったり冠動脈の狭窄を伴っている場合など、順行性の冠還流が適さない場合は、冠静脈洞から逆行性に冠潅流を行う。

(4)大動脈切開と視野の展開

大動脈切開は大動脈基部(STjunction)の10mmぐらい遠位で行なう。切開は横切開と斜切開がある。弁輪拡大をする可能性がないのであれば横切開で十分な視野が得られる。通常は全周の半分から2/3を切開する。斜切開の場合無冠尖の方向へ切り込むが、この切開線を延長し弁輪拡大を行なえる方向が望ましい。

(5)弁の切除

大動脈弁は弁輪の近くで弁輪を残し弁尖ごとに一塊として切除する。弁と弁輪部の石灰化が強い場合はさみを入れると中から細かい砂状の石灰片がでてくるので、撒き散らさないようによく吸引する。残った弁輪周囲の石灰塊も丁寧に切除する。

(6)人工弁の選択と弁のサイズ決定

弁のサイズの決定は使用する弁により異なるので必ず使用弁のサイザーを用いて行なう。そして、人工弁が無理なく挿入できる最も大きいサイズを選択する。サイズの決定には弁輪だけでなくその上のSTjunctionの大きさも考慮する。特にステント付生体弁を挿入する場合には注意が必要である。人工弁の選択に関しては心臓血管外科3、最新の手術成績とEBMをご覧いただきたい。

(7)人工弁の縫着

人工弁逢着はparaannular(弁輪の中に縫着)か、supraannular(弁輪の上に縫着)が一般的である。paraannularの場合残存する弁組織は反転し、弁輪の内側に弁の一部が縫着される。したがって、大動脈側から左室側に向けて縫合糸がかけられる。一方、supraannularに縫着する場合、人工弁は弁輪の上に乗るような形になる。したがって、縫合糸は左室側から、大動脈側へかける。大動脈弁輪は交連部が高く、弁尖の中央部が一番低くなっている。したがって人工弁を移植する際にこの点を意識してなるべく同一平面上に人工弁を植え込むことが望ましい。特にステントレスブタ大動脈弁ではこの点がより厳密に要求される。糸は通常プレジェット、或いはスパゲッティーのついたものを使用しマットレッス縫着を行う。まず、全周性に糸をかけ、その糸を人工弁のカフに通し、人工弁を弁輪におろして糸を縛る。

(8)手術の終了

弁の縫着が終了すると、弁の解放、閉鎖に問題がないか確認したのち、大動脈切開線を再縫合し、心臓内の空気をよく抜いた後で大動脈の遮断を解除する。自己心拍を再開させ、心臓の機能が十分回復したら、人工心肺を終了する。出血がないか確認したのち、心嚢膜を閉じ、胸骨を針金で再固定し閉胸する。


PAGE TOP ▲